A jelen tájékoztató a Gondoskodás Szolidáris Alappal és a Gondoskodás Szolidáris Alap Csoportos Egészségbiztosítással kapcsolatosan felmerülő gyakori kérdések egyszerű megválaszolására szolgál és nem feladata a konkrét jogszabályi tájékoztatások megismétlése. Az Egészségbiztosítással kapcsolatos információk, így például a Biztosítási Feltételek, a legfontosabb biztosítási feltételek kivonata, az UNIQA Biztosító Zrt. által készített tájékoztató anyagok teljes terjedelmében megtalálhatók az UNIQA Biztosító Ügyféltájékoztató és Feltételek menüpontjában is.

I. GYAKORI KÉRDÉSEK A GONDOSKODÁS SZOLIDÁRIS ALAPRÓL: A Pénztár tájékoztatása

I/A. PÉNZTÁRTAGJAINK KÉRDEZTÉK - A PÉNZTÁR VÁLASZOL

II. Gyakori kérdések a "Gondoskodás Szolidáris Alap" Csoportos Egészségbiztosítás Feltételeiről: az UNIQA Biztosító tájékoztatása

II/A. Kérdések a Biztosítóhoz, válaszok a Biztosítótól


I. GYAKORI KÉRDÉSEK A GONDOSKODÁS SZOLIDÁRIS ALAPRÓL: A Pénztár tájékoztatása

MIT JELENT AZ ALAP ÉS MIT JELENT AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS/ BETEGSÉGBIZTOSÍTÁS?

Az egészségpénztár kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatásként nyújthatja az Önkéntes Pénztárakról szóló törvény szerint:
"m) szolgáltatást finanszírozó egészségbiztosítások (betegség biztosítások) díjának fizetése."

Pénztárunk az egészségbiztosítások díjának fizetését a kedvező feltételek elérése érdekében közösségi szolgáltatásként nyújtja, a Gondoskodás Szolidáris Alap működtetésével.

Az egészségbiztosítási szolgáltatások nyújtására pedig szerződést kötött az UNIQA Biztosító Zrt.-vel. Az UNIQA Biztosítóval közösen kialakított biztosítás neve: "Gondoskodás Szolidáris Alap" Csoportos Egészségbiztosítás, röviden: Gondoskodás Egészségbiztosítás.

Oldal teteje

A GONDOSKODÁS SZOLIDÁRIS ALAP CÉLJA

Az Alaphoz csatlakozott személyek részére a Pénztár csoportos egészségbiztosítást köt meghatározott egészségügyi szolgáltatások igénybevételére.

A megbetegedések esetén igénybe vehető szolgáltatásokat, valamint a biztosítás egyéb feltételeit a "Gondoskodás Szolidáris Alap" Csoportos Egészségbiztosítási Feltételei dokumentum tartalmazza. A Biztosító által nyújtott egészségügyi szolgáltatásokat a biztosított személyek, a Biztosítási Feltételek alapján, az Alap javára átcsoportosított biztosítási díj ellenében veszik igénybe. A Feltételekben meghatározott limiteken belül egyéb költség a biztosítottakat nem terheli. A Feltételekről részletes tájékoztatót a II. fejezet nyújt.

Oldal teteje

KI ÉS MILYEN SZOLGÁLTATÁST NYÚJT?

A Pénztár a csoportos biztosítás díját fizeti meg a Biztosítónak, s ezzel kapcsolatban vezeti a nyilvántartásokat, adatokat szolgáltat a Biztosítónak. A biztosítás díját az Alaphoz csatlakozott pénztártagok egyéni számlájáról a Pénztár havonta átvezeti az Alap javára és onnan egy összegben fizeti meg (valamennyi biztosított után) a Biztosítónak a következő hónapra vonatkozó biztosítás fedezetére.

A Biztosító nyújtja a Biztosítási Feltételekben foglaltak szerint (a biztosítottak megbetegedése esetén) a biztosítási szolgáltatásokat.

Oldal teteje

A BIZTOSÍTÁS TARTALMA

A Pénztár és az UNIQA Biztosító Zrt. között létrejött szerződés szerint a "Gondoskodás Szolidáris Alap" Csoportos Egészségbiztosítás szolgáltatási csomagja a következő: (Az egyes szolgáltatásokról további információk a "Gondoskodás Szolidáris Alap" Csoportos Egészségbiztosítás Feltételeiben találhatók.)

Gondoskodás Szolidáris csomag

Telefonos ellátásszervezés

nincs limit

Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok (MR, CT, PET-CT)

250 000 Ft/fő/év

Egynapos sebészet

300 000 Ft/fő/év

Kiemelt kockázatú betegségek gyógykezelése

600 000 Ft/fő/év

a.) Telefonos ellátásszervezés:

  • előzetes időpont-egyeztetés munkaidőben
  • a szükséges egészségügyi szolgáltatások megszervezése 10 napon belüli időpontra
  • a telefonos tájékoztató szolgáltatás NEM helyettesíti a beteg személyes orvosi vizsgálatát, és így utóbbi elmaradása esetén az ebből fakadó bármely következményért, illetve kárért az UNIQA Biztosító Zrt. semmilyen felelősséget nem vállal. A telefonos ellátásszervezés munkanapokon 08:00 és 20:00 között érhető el a következő telefonszámon: +36 1 461 1527.

b.) Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok: MR, CT, PET-CT vizsgálatok megszervezését és azok költségének az éves 250 000 Ft-os limit erejéig történő átvállalását nyújtja.

c.) Egynapos sebészet: egynapos sebészeti vizsgálatok megszervezését és azok költségének éves 300 000 Ft-os limit erejéig történő átvállalását nyújtja.

d.) Kiemelt kockázatú betegségek: a Biztosítási Feltételekben meghatározott 35 betegség bekövetkezése esetén a betegséghez kapcsolódó egészségügyi szolgáltatás vehető igénybe, mely megszervezését és költségének akár 600 000 Ft limit erejéig történő átvállalását nyújtja.

Fontos tudnivaló: A Gondoskodás Egészségbiztosítás kizárólag a kockázatviselés kezdetét követően bekövetkezett betegségek esetén nyújt szolgáltatást. A biztosító a betegségbiztosítási szolgáltatásokat Magyarország területén nyújtja.

Oldal teteje

MENNYIBE KERÜL A BIZTOSÍTÁS?

A Gondoskodás Egészségbiztosítás díja havi 83 Ft/fő.

Oldal teteje

MIÉRT ELŐNYÖS A BIZTOSÍTÁS?

  • ha hirtelen érkezik és nagy a baj, akkor ad gyors segítséget a Gondoskodás Egészségbiztosítás,
  • a biztosító 10 napon belül egyeztetett időpontra megszervezi az ellátást, a legközelebbi intézménybe, nem kell várakozni, időpontra megy,
  • a vizsgálatért, gyógykezelésért nem kell külön fizetni, nincsen hálapénz,
  • szakértő orvosok, intézmények állnak rendelkezésre,
  • rendkívül alacsony havi díj ellenében a kritikus betegségek vizsgálatát, gyógykezelését magas értékben kaphatja meg a biztosított.

Oldal teteje

MELY PÉNZTÁRTAGOK JOGOSULTAK A GONDOSKODÁS SZOLIDÁRIS ALAP SZOLGÁLTATÁSÁRA?

Minden 16-75 év közötti, érvényes tagsági jogviszonnyal rendelkező pénztártag automatikusan a Gondoskodás Szolidáris Alap tagja. A biztosítás minden pénztártagra kiterjed, aki a Gondoskodás Szolidáris Alap tagja, és akire vonatkozóan a pénztár át tudta csoportosítani a biztosítás díját az Alap javára. A Gondoskodás Szolidáris Alapból lemondó nyilatkozattal van mód – bármikor - kilépni.

Oldal teteje

HOZZÁTARTOZÓ BEVONHATÓ-E A BIZTOSÍTÁSBA?

A Pénztártag közeli hozzátartozójának Csoportos Egészségbiztosítási Szerződéshez való csatlakozásáról a Pénztártag nyilatkozhat. A csatlakozás kizárólag írásbeli nyilatkozat megtételével történhet. Az a pénztártag kérheti a pénztárba bejelentett, 16-75 év közötti szolgáltatásra jogosultjának a csatlakozását, aki díjfizető biztosított a Gondoskodás Egészségbiztosításban. Az Alaphoz csatlakoztatott szolgáltatásra jogosult a Társbiztosított.

Oldal teteje

A GONDOSKODÁS SZOLIDÁRIS ALAP MŰKÖDÉSÉNEK ÖSSZEFOGLALÁSA

A Biztosító a szolgáltatásait az Alaphoz csatlakozott személyek, azaz a biztosítottak, társbiztosítottak részére biztosítási díj megfizetése ellenében nyújtja. A biztosítási díj összegét a Pénztár a Pénztártag egyéni számláján az adott naptári évre előre zárolja, majd havonta a havi díj összegét onnan levonja, átcsoportosítja az Alap javára és egy összegben valamennyi csatlakozott személy nevében a Biztosítónak átutalja számla ellenében.

Megbetegedések esetén az érintett biztosított személy a Biztosító ellátásszervezőjével veszi fel a kapcsolatot és kapja meg az egészségügyi ellátást, a Pénztár közreműködése nélkül. A Biztosító által nyújtott egészségügyi szolgáltatásokat a biztosított személyek, a Biztosítási Feltételek alapján, az Alap javára átcsoportosított biztosítási díj ellenében veszik igénybe. A Feltételekben meghatározott limiteken belül egyéb költség a biztosítottakat nem terheli.

Oldal teteje

A GONDOSKODÁS SZOLIDÁRIS ALAP-HOZ TARTOZÓ SZEMÉLYEK MEGHATÁROZÁSA

Biztosított, társbiztosított lehet, azaz az Alaphoz csatlakozhat a Pénztár minden aktív pénztártagja és a tagok pénztárba bejelentett szolgáltatásra jogosultjai. Mindkét esetben az érintett személy életkora 16-75 év közötti lehet.

Biztosítotti jogviszony egy magánszemély részére egy adott időszakra és egy adott biztosítási csomagra kizárólag egy jogcímen, azaz vagy tagsági jogviszonyból eredően, vagy Pénztártag pénztári számlájának szolgáltatására jogosult közeli hozzátartozójaként jöhet létre. Amennyiben egy személy pénztártag és egy más tag szolgáltatásra jogosultja is, úgy a biztosítási jogviszonya a tagsági jogviszonya alapján áll fenn.

Oldal teteje

A PÉNZTÁRTAG CSATLAKOZÁSA A GONDOSKODÁS SZOLIDÁRIS ALAP-HOZ

a) Az Alap elindítása 2017. március 1. napjával történik. Az Alapszabály 4.3.2. pontja alapján minden 2017. március 19-én aktív pénztártagunk automatikusan, külön eljárás nélkül az Alaphoz csatlakozott személynek tekintendő. Amennyiben nem jelenti be lemondását a csatlakozásról, úgy folytatólagosan az Alaphoz csatlakozott tagnak tekintendő.

b) A 2017. március 19. napot követően belépő tag szintén automatikusan csatlakozott tagnak tekintendő. Amennyiben a belépési nyilatkozatának záradékolása egy adott hónap 20. napjáig megtörténik, úgy a csatlakozásának időpontja a tárgyhónap, amennyiben a záradékolásra 20-adika után kerül sor, úgy következő hónap a csatlakozás időpontja. Amennyiben nem jelenti be lemondását a csatlakozásról, úgy folytatólagosan az Alaphoz csatlakozott tagnak tekintendő.

A csatlakozás időpontja azért lényeges, mert a díj zárolása az egyéni számlán a hónap 20. napjáig megtörténik, ezt követően a zárolásra már csak a következő hónapban van lehetőség.

Oldal teteje

SZOLGÁLTATÁSRA JOGOSULT CSATLAKOZÁSA A GONDOSKODÁS SZOLIDÁRIS ALAP-HOZ

A szolgáltatásra jogosult személy nem automatikusan csatlakozik az Alaphoz. A Pénztártag regisztrációs lapon jelenti be bármikor a csatlakoztatást. A szolgáltatásra jogosult a csatlakozással válik Társbiztosítottá. Az a pénztártag igényelheti a jogosultja részére az Alaphoz csatlakozást, aki az Alaphoz csatlakozott és díjfizetése zárolásra került. Kizárólag olyan személy részére lehet a csatlakozást bejelenteni társbiztosítottként, aki a tagnál bejelentett szolgáltatásra jogosult. Szolgáltatásra jogosultat csatlakoztatni a regisztráció napjának időpontjától lehet azzal, hogy amennyiben a regisztráció egy adott hónap 20. napjáig a Pénztárba beérkezőleg megtörténik, úgy az Alaphoz csatlakozás időpontja a regisztráció napja, amennyiben a regisztrációra 20-adika után kerül sor, úgy következő hónap első napja a csatlakozás időpontja.

Társbiztosított a regisztrált személy mindaddig, amíg az Alaphoz történő csatlakozásáról ő vagy a pénztártag le nem mond. Automatikusan megszűnik a társbiztosított csatlakozása, amennyiben a pénztártag lemond a saját Gondoskodás biztosításáról.

Oldal teteje

A PÉNZTÁRTAG KILÉPÉSE A GONDOSKODÁS SZOLIDÁRIS ALAP-BÓL

A Pénztártag írásban bármikor lemondhat az Alaphoz történt csatlakozásáról, mert nem igényli a biztosítást.

Egy adott hónap 20. napjáig beérkezett lemondás alapján a biztosítása a következő hónap első napjával megszűnik, az adott hónapban a jelzett időpont után beérkezett lemondás esetén a biztosítás az azt követő második hónap első napjával szűnik meg. A biztosítás megszűnésének napjával az előzetesen díjfizetés miatt zárolt összegek feloldásra kerülnek, a tag szabadon elkölthető keretét növeli.

Oldal teteje

SZOLGÁLTATÁSRA JOGOSULT KILÉPÉSE A GONDOSKODÁS SZOLIDÁRIS ALAP-BÓL

A társbiztosított szolgáltatásra jogosult írásban, lemondó nyilatkozattal saját maga vagy a pénztártag kérheti csatlakozásának megszüntetését, mert nem igényli a biztosítást. Egy adott hónap 20. napjáig beérkezett lemondás alapján a biztosítása a következő hónap első napjával megszűnik, a jelzett időpont után beérkezett lemondás esetén a biztosítás az azt követő második hónap első napjával szűnik meg. A biztosítás megszűnésének napjával a társbiztosított érdekében előzetesen díjfizetés miatt zárolt összegek feloldásra kerülnek, a tag szabadon elkölthető keretét növelik.

Oldal teteje

A PÉNZTÁRTAG ÚJBÓLI CSATLAKOZÁSA A GONDOSKODÁS SZOLIDÁRIS ALAP-HOZ

Amennyiben a pénztártag – korábbi kilépését követően – újra biztosított kíván lenni, úgy regisztrációs lapon igényelheti a csatlakozást.

Az újbóli csatlakozás azonban kizárólag a következő naptári év első napjától érvényes biztosításra jelenthető be, melyhez legkésőbb december 20. napjáig a regisztrációs lapnak be kell érkeznie a pénztárba.

Oldal teteje

SZOLGÁLTATÁSRA JOGOSULT ÚJBÓLI CSATLAKOZÁSA A GONDOSKODÁS SZOLIDÁRIS ALAP-HOZ

Amennyiben a szolgáltatásra jogosult – korábbi kilépését követően – újra társbiztosított kíván lenni, úgy a tag regisztrációs lapon igényelheti a csatlakozást. A regisztrációs lapot ebben az esetben is a tagnak kell írnia.

Az újbóli csatlakozás azonban kizárólag a következő naptári év első napjától érvényes biztosításra jelenthető be, melyhez legkésőbb december 20. napjáig a regisztrációs lapnak be kell érkeznie a pénztárba.

Oldal teteje

A BIZTOSÍTÁS DÍJÁNAK FIZETÉSE

A biztosítási díjat a Biztosítónak valamennyi Alaphoz csatlakozott Tag és jogosultja nevében a Pénztár havonta előre, a következő hónap biztosítási fedezeteként fizeti meg.

A havi biztosítási díjak fedezetét a Pénztár a közösségi szolgáltatásokhoz történő hozzájárulási díjként a Pénztártagok egyéni számlájának megterhelésével, és az Alapba történő átcsoportosítással biztosítja, és a biztosítónak a díjat az Alapból fizeti meg egy összegben valamennyi biztosítottra.

Az Alaphoz csatlakozott szolgáltatásra jogosult biztosítási díjának fedezetét a pénztártag az egyéni számláján biztosítja, a tagot terheli a jogosultjának a díjfizetése.

Oldal teteje

A BIZTOSÍTÁS DÍJA

Az Alaphoz történő hozzájárulás díja, mely megegyezik az egészségbiztosítás díjával, havonta 83 Ft/fő, ami éves szinten 996 Ft/fő.

A 2017. évben a hozzájárulás éves díjának a 2017. április 1. és december 31. közötti időszakra eső időarányos (9 hónap) része 747 Ft/fő.

Oldal teteje

ZÁROLÁS LEÍRÁSA

Az éves díj, 2017. évben az időarányos díj a tagok számláján előre zárolásra kerül. A zárolt összeg a tag számlájának része, a tag számára termel hozamot. Az Alapból történő kilépés esetén a ki nem fizetett, előre zárolt időszak összegei felszabadításra kerülnek, elkölthetők.

Oldal teteje

A ZÁROLÁS VÉGREHAJTÁSA

A Pénztár 2017. évben március 1.-20. között az Alapból ki nem lépett tagok egyéni számláján zárolja a 747 Ft/fő összeget, majd minden év december 1.-20. napja között a 996 Ft/fő összeget.

Az év közben belépő tagok, regisztrált jogosultak időarányos, év végéig terjedő időszak díjának összegét a Pénztár a biztosítási díjfizetési időszak első hónapja előtti hónap 20. napján zárolja a Pénztártag egyéni számláján.

Minden hónap 25.-30. napja között a havi 83 Ft/fő díjat a Pénztár átvezeti a Gondoskodás Szolidáris Alap javára, majd a Biztosító számlája alapján a valamennyi biztosítottra vonatkozó havi díj összegét egy összegben átutalja a biztosítónak.

Oldal teteje

FEDEZETHIÁNY ZÁROLÁSKOR

Amennyiben a teljes, éves, illetve a naptári év végéig esedékes időarányos összeg zárolására nincsen fedezet az egyéni számlán és a Pénztártag nem lépett ki nyilatkozattal az Alapból, úgy a Pénztár jogosult fenntartani zárolási kezdeményezését a teljes időszakra és a hozzájárulás teljes, éves illetve időarányos éves díját annak rendelkezésre állásakor pótlólagosan és visszamenőlegesen is érvényesíteni.

Amennyiben a Pénztár nem tudja zárolni az Alaphoz történt csatlakozás első hónapjában az éves, vagy a naptári év végéig esedékes, időarányos díjat, a zárolási igényt fenntartja mindaddig, amíg a megfelelő összeg a Pénztártag egyéni számláján nem áll rendelkezésre. Ilyen esetben a Pénztár a díjat visszamenőlegesen zárolja, és az elmaradt díjakat a sikeres zárolást követő hónap díjával együtt, visszamenőlegesen megfizeti a Biztosító felé.

Amelyik hónapban a Biztosítónak nem áll rendelkezésre az adott havi biztosítási díj az adott biztosított/társbiztosított (tag/regisztrált szolgáltatásra jogosultja) vonatkozásában, úgy arra a hónapra a Biztosító kockázatviselése a biztosított/társbiztosított tekintetében nem áll fenn, arra a hónapra a Biztosító szolgáltatása a biztosított/társbiztosított által nem vehető igénybe.

Oldal teteje

A BIZTOSÍTÓ SZOLGÁLTATÁSA A BIZTOSÍTÁSI IDŐSZAK ALATT FOLYAMATOSAN AKKOR VEHETŐ IGÉNYBE:

  • 2017. április 1. napjától, amennyiben a Pénztártag (valamint jogosult regisztrációja esetén a 2017. március 19. előtt regisztrált jogosultja után is) a 2017. év végéig esedékes biztosítási díjat a Pénztár sikeresen zárolta és az április hónap biztosítási díját a Pénztár a Biztosítónak megfizette,
  • a továbbiakban folytatólagosan minden naptári év első napjától, amennyiben a Pénztártag (valamint jogosult regisztrációja esetén a regisztrált jogosultja után is) az adott év biztosítási díját a Pénztár sikeresen zárolta és a január hónap biztosítási díját a Pénztár a Biztosítónak megfizette,
  • az év közben belépett Pénztártagok, az év közben pénztártagi regisztrációval csatlakoztatott jogosultak esetében az azt követő hónap első napjától, amikor a Pénztár a naptári év végéig hátralévő időszakra eső időarányos, éves biztosítási díjat határidőben sikeresen zárolta a Pénztártag egyéni számláján, és az első hónap biztosítási díját a Biztosítónak megfizette.

Oldal teteje

ADATKEZELÉS

Az Alaphoz csatlakozott tagok és szolgáltatásra jogosultak az Alapszabályban foglaltak szerint, ill. a csatlakozással hozzájárulnak ahhoz, hogy a Pénztár, a Biztosító és azoknak a szolgáltatás nyújtásában közreműködő szervezetei az érintett magánszemélyek személyes adatait és egészségügyi adatait a szolgáltatás nyújtásához szükséges mértékben és annak érdekében az Alapból történő kilépésükig kezeljék, illetve a Biztosítási Feltételek 52.4. pont értelmében a szolgáltatás igénybevételekor külön felhatalmazásban felmentést adnak az érintett hatóságoknak, intézményeknek az egészségügyi adataikra vonatkozó titoktartási kötelezettségük alól. Egészségügyi adat átadására legkorábban a szolgáltatás igénybevételekor kerül sor.

Oldal teteje

KAPCSOLATTARTÁS AZ ALAPHOZ CSATLAKOZOTT SZEMÉLYEKKEL

A Pénztár a pénztártaggal áll szerződéses kapcsolatban, ezért a tag és a szolgáltatásra jogosultjának ügyeiben is a pénztártaggal tart kapcsolatot. A Gondoskodás Alappal összefüggő ügyekben a kapcsolattartás elektronikus formában, a személyes tárhelyen, e-mailen keresztül történik. Szükség esetén a Pénztár telefonon vagy postai úton keresi meg a pénztártagot. A honlapon a Pénztár elérhetővé teszi az Alappal kapcsolatos szabályzatokat, leírásokat, tájékoztatókat, nyomtatványokat. Az Alappal kapcsolatos pénzforgalmi adatok (biztosítási díj fizetése) a tag személyes tárhelyén az egyéni számlán tételesen látható, erről külön értesítés – a jelenleg alkalmazott e-mailes egyenlegváltozáson felül - nem készül.

Oldal teteje

NYOMTATVÁNYOK

Az Alappal kapcsolatban két nyomtatványt rendszeresített a Pénztár. A Társbiztosított csatlakoztatásához, vagy a korábban az Alapból kilépett pénztártag csatlakozásához Regisztrációs lap szükséges, az Alaphoz történő csatlakozásra/újbóli csatlakozásra. Használata kötelező, a beküldés eredetben írásban lehetséges vagy a személyes tárhelyen keresztül a dokumentumküldés szabályai szerint.

A biztosításról történő lemondó nyilatkozat használata nem kötelező, de az írásbeliség igen. Amennyiben a biztosított szándéka (bármely formában beküldött) leveléből, nyilatkozatából megállapítható, azt a Pénztár elfogadja. A lemondást akkor is el kell fogadni, amennyiben társbiztosított esetén akár csak az egyik fél (azaz vagy a biztosított vagy a társbiztosított) írja alá.

Oldal teteje

PANASZÜGYEK INTÉZÉSE

A Pénztár feladata a csoportos biztosítással kapcsolatban a biztosítottakkal kapcsolatos nyilvántartás, pénzügyi rendezés, az ezekhez szükséges adatok Biztosítónak egyeztetett tartalommal, rendszerben történő átadása. A biztosítási eseményekkel összefüggő ügyek mindegyikének intézése, így az azokkal kapcsolatos panaszok kezelése is a Biztosító hatásköre, feladata.

A Pénztár a panaszkezelési szabályzatában foglaltak szerint intézi az Alappal összefüggő panaszügyeket.

A Biztosító és az ellátásszervező a következő II. fejezetben felsorolt elérhetőségeken intézi a biztosítottak ügyeit, azok esetleges panaszait is.

Oldal teteje


I/A PÉNZTÁRTAGJAINK KÉRDEZTÉK - A PÉNZTÁR VÁLASZOL

1. Milyen alapon, hogyan rendelkezhetett a Pénztár, hogy egészségbiztosítási díjat fizessek?

A Pénztárban a közgyűlés az Alapszabály módosításával hozhat a tagokra vonatkozóan - a törvényi kereteken belül - normatív, mindenkire vonatkozó döntéseket.

A pénztártagjaink igénye volt régóta, hogy egészségbiztosítást is lehessen fizetni a pénztári számláról. Hosszú tárgyalások után döntött úgy az Igazgatótanács, hogy egy minden tag automatikus bevonásával járó, szolidáris típusú csoportos egészségbiztosításra kér ajánlatokat. A szolidáris típusú csoportos biztosítási forma indokai, hogy

  • egyrészt így nem kell valamennyi tagnak külön-külön adminisztrációval, nyilatkozattal igényelni a biztosítást, hanem minden tag automatikusan biztosított lehet, de a biztosítását bármikor lemondhatja,
  • másrészt ezáltal elérhető lett az igen alacsony éves biztosítási díj.

A közgyűlés 2016. december 16-án a csoportos egészségbiztosítás szabályait megalkotta az Alapszabály módosításával (4.3.2. pont), ez a jogalapja a minden tagra kiterjedő biztosításnak.

Fontos tudnivaló, hogy

  • nem kötelező a biztosítás, bármely tag bármikor lemondhatja,
  • nagyon kedvező a 83 Ft/hó/fő biztosítási díj: az éves díj (996 Ft), ami alig egy egynapi éttermi menü ára és ezért az összegért egy nagyon magas értékű gyógykezelést kaphat a biztosított, ha megbetegszik,
  • éppen ezért a pénztárunk elérte, hogy a tagok önkéntes alapon a szolgáltatásra jogosultjaik részére is igényelhessék a biztosítást, külön regisztrációs lap kitöltésével.

Oldal teteje

2. Versenyeztetéssel történt a biztosító kiválasztása?

Igen.

A Pénztár először 2016. februárban összesen 16 biztosítótól kért ajánlatot, azonban ezt a pályázatot eredménytelennek minősítette.

Másodszor egy biztosítási alkusz bevonásával 2016. augusztusban került sor - 9 biztosító megkeresésével - az ajánlatkérésre. Az alkusz értékelését is figyelembe véve a legalacsonyabb díjú és a legtöbb biztosítási szolgáltatást nyújtó UNIQA Biztosító Zrt. ajánlatát fogadta el az Igazgatótanács.

Oldal teteje

3. Járóbeteg ellátásra, szakrendelésre nem terjed ki a Gondoskodás Egészségbiztosítás. Lesz-e a pénztárnak ilyen biztosítása?

Járóbeteg ellátásra, szakrendelésre, egyéb nagyobb labor és diagnosztikai vizsgálatokra vonatkozó biztosítás díja magasabb, mint a Gondoskodás Egészségbiztosítás havi 83 Ft-os díja.

Bevezetésre kerül ilyen szolgáltatást nyújtó biztosítás is, jelenleg ezek előkészítése folyamatban van. Ezt a biztosítást kizárólag önkéntes alapon választhatják majd a pénztártagok, jogosultak. Előreláthatólag a biztosítás díja a piaci díjaknál alacsonyabb lesz.

Oldal teteje

4. Szeretnék MKB Gondoskodás Egészségbiztosítást kötni. Nem vagyok tagja az MKB-Pannónia Egészség- és Önsegélyező Pénztárnak. Mit kell tennem? Mennyit kell befizetnem a pénztárba?

A Gondoskodás Egészségbiztosítást pénztártagjaink részére nyújtja az UNIQA Biztosító. A biztosítás igénybevétele érdekében be kell lépni a Pénztárunkba.

Teendők:

  • Belépés a Pénztárba új belépőként: Belépési nyilatkozat + személyes átvilágításra vonatkozó információ itt érhető el
  • A belépéssel automatikusan biztosítottá válik, de a kockázatviselés csak arra az időre vonatkozik, amikor a díj is megfizetésre kerül: fontos tehát a belépést követően a szükséges tagdíjbefizetésekről gondoskodnia a pénztártagnak (egyéni befizetéssel vagy munkáltatói tagdíj hozzájárulással)
  • Számoljon azzal, hogy belépéskor az első kéthavi egységes tagdíjnak megfelelő befizetett összeg a működési alapba kerül, mint "belépési díj"
  • Pénztárunkban a minimális havi tagdíj összege 2.000 Ft, s a havi minimális tagdíjból a tag a levonások után legalább 1.858 Ft-ot költhet el. A befizetések felosztására vonatkozó sávos rendszert itt találja.

Oldal teteje

5. Szeretnék MKB Gondoskodás Egészségbiztosítást kötni. Más egészségpénztár tagja vagyok. Mit kell tennem? Mennyit kell befizetnem a pénztárba?

Az MKB Gondoskodás Egészségbiztosítást a pénztártagok részére nyújtja az UNIQA Biztosító. A biztosítás igénybe vétele érdekében be kell lépni a Pénztárunkba.

Teendők:

  • Belépés a Pénztárba átlépőként: Belépési nyilatkozat + átlépésre vonatkozó rész is kerüljön kitöltésre + személyes átvilágításra vonatkozó információ itt érhető el
  • A belépéssel automatikusan biztosított, de a kockázatviselés csak arra az időre vonatkozik, amikor a díj is megfizetésre kerül: belépést követően a szükséges tagdíjbefizetésekről gondoskodnia kell a pénztártagnak (egyéni befizetéssel vagy munkáltatói tagdíj hozzájárulással)
  • Belépési költség nincs átlépő tagnál (átlépés esetén az átadó Pénztárnál lehet kilépési díj!)
  • Pénztárunkban a minimális havi tagdíj összege 2.000 Ft, s a havi minimális tagdíjból a tag a levonások után legalább 1.858 Ft-ot költhet el. A befizetések felosztására vonatkozó sávos rendszert itt találja.

Oldal teteje

6. Házastársam/élettársam, gyerekeim, szüleim részére is szeretnék MKB Gondoskodás Egészségbiztosítást kötni. Mit kell tennem? Mennyit kell befizetnem a pénztárba?

A pénztártagunk a 16-75 év közötti, a Pénztárba bejelentett szolgáltatásra jogosultja részére igényelheti a Gondoskodás Egészségbiztosítást. Az a pénztártag kérheti szolgáltatásra jogosultjának a csatlakoztatását a biztosításhoz, aki díjfizető biztosított a Gondoskodás Egészségbiztosításban. A biztosításhoz csatlakoztatott szolgáltatásra jogosult a Társbiztosított.

A csatlakoztatást a tag a Regisztrációs lap nyomtatványon írásban teheti meg, a kitöltött, aláírt nyomtatvány eredeti példányát szükséges a Pénztárba beküldenie.

A regisztrációs lappal együtt érkezhet új személy szolgáltatásra jogosultkénti bejelentése is. Szolgáltatásra jogosult csak és kizárólag a polgári törvénykönyv (a Ptk. 8:1. § (1) bekezdés 1. pont és Ptk. 6:514. §) szerinti közeli hozzátartozók és az élettárs lehet, az alábbiak szerint:

  • házastárs,
  • egyeneságbeli rokon: szülő, nagyszülő, gyermek, unoka,
  • az örökbefogadott, a mostoha- és neveltgyermek,
  • az örökbefogadó, a mostoha- és nevelőszülő,
  • testvér,
  • valamint élettárs.

A Társbiztosított biztosítási díját a pénztártag egyéni számlájáról a pénztártag fizeti meg. 2017. évben az év végéig hátralévő hónapok figyelembe vételével kell a Társbiztosított részére is a csatlakoztatást követően egy összegben a 83 Ft/hó díjat zárolásra biztosítani. 2017. decemberben a Társbiztosított díjának fedezetére 12 hó* 83 Ft= 996 Ft költhető egyenlegnek kell a tag egyéni számláján lennie.

Oldal teteje

7. Házastársam/Élettársam szülei és a testvére részére is szeretnék MKB Gondoskodás Egészségbiztosítást kötni. Mit kell tennem? Mennyit kell befizetnem a pénztárba?

A pénztártag Házastársának/Élettársának szülei és a feleség testvére nem egyeneságbeli rokon, így a tag nem jelentheti be szolgáltatásra jogosultjaként, s nem igényelheti részükre a Gondoskodás Egészségbiztosítást.

Javasoljuk, hogy lépjen be a Házastárs/Élettárs (külön tagság) a pénztárunkba, a saját tagsága alatt jelentse be szüleit és testvérét szolgáltatásra jogosultaknak, és így tud rájuk vonatkozóan is igényelni biztosítást.

Fontos: amennyiben az adott személy egyidejűleg Pénztártag és más személynél szolgáltatásra jogosult is, akkor a saját tagsági jogviszony alapján áll fenn a biztosítás. A belépéssel kapcsolatos magyarázatot az előbbi 4.-5. pontban részletesebben megtalálja, a szolgáltatásra jogosultakkal kapcsolatos információkat az előbbi 6. pontban.

Oldal teteje

8. Év közben lesz fedezetem az egyéni számlámon a biztosításra és nem mondom le a biztosítást. Igénybe vehetem-e, mikor, hogyan a biztosító szolgáltatásait?

Amennyiben év közben lesz fedezete (747 Ft áprilistól decemberig a havi 83 Ft összegre) a biztosításra, úgy a Pénztár

  • a fedezet rendelkezésre állása időpontjában zárolja a 747 Ft-ot,
  • ezt követően (a zárolt összeg csökkentésével) a következő hónapra előre és visszamenőleg április hónapig a havi díjakat elutalja a biztosítónak.

Biztosítási jogviszonya április 1-től él, az ezt követő betegségek, vizsgálati igények miatt fordulhat a biztosítóhoz legkorábban abban a hónapban, amelyik hónapra először előre megtörtént a díj fizetése.

A Személyes tárhelyében az "Egészségbiztosítás" menüben (2017. 03. 20-a után) találja meg a "Biztosítás kezdete" adatot: 2017.04.01., valamint a "Díj első megfizetése" rovatban azt a hónapot és annak első napját, amikortól a biztosító ellátásszervezőjéhez fordulhat.

Oldal teteje


II. Gyakori kérdések a "Gondoskodás Szolidáris Alap" Csoportos Egészségbiztosítás Feltételeiről: az UNIQA Biztosító tájékoztatása

A "GONDOSKODÁS SZOLIDÁRIS ALAP" CSOPORTOS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS FELTÉTELEI

Az MKB-Pannónia Egészség- és Önsegélyező Pénztár Gondoskodás Szolidáris Alapja az Alaphoz csatlakozott pénztártagok, szolgáltatásra jogosultak részére betegségbiztosítást nyújt az UNIQA Biztosító Zrt. által kiadott Feltételekben meghatározottak szerint. A Biztosító által nyújtott egészségügyi szolgáltatásokat a biztosított személyek, a Biztosítási Feltételek alapján, az Alap javára átcsoportosított biztosítási díj ellenében veszik igénybe. A Feltételekben meghatározott limiteken belül egyéb költség a biztosítottakat nem terheli. A Feltételek elérhetők, letölthetők a következő helyről: www.mkbep.hu/egeszsegbiztositas.

Oldal teteje

BIZTOSÍTOTT, TÁRSBIZTOSÍTOTT MEGHATÁROZÁSA

Biztosítottnak minősül minden, a Pénztárral aktív tagsági jogviszonyban álló személy, aki nem tett lemondó nyilatkozatot, vagy aki lemondó nyilatkozatát követően újból csatlakozott a Gondoskodás Szolidáris Alaphoz.

Társbiztosítottnak minősül minden olyan személy, aki a pénztártag által aláírt regisztrációs lappal a Gondoskodás Szolidáris Alaphoz csatlakozott és aki nem tett lemondó nyilatkozatot, vagy aki lemondó nyilatkozatát követően újból csatlakozott a Gondoskodás Szolidáris Alaphoz.

Biztosított, társbiztosított nem léphet a csoportos biztosításra szerződött Pénztár helyébe, nem vállalhatja a közvetlen díjfizetést a Biztosítónak.

A 16. életévet betöltött kiskorú Biztosított, Társbiztosított esetén annak törvényes képviselője jogosult és köteles felelősséggel a Biztosító szolgáltatásainak igénybevételénél az érintett személlyel együtt eljárni.

Oldal teteje

KEDVEZMÉNYEZETT MEGHATÁROZÁSA

A "Gondoskodás Szolidáris Alap" Csoportos Egészségbiztosítás esetében a biztosító által nyújtott egészségügyi szolgáltatás igénybevételére az a biztosított, társbiztosított jogosult, mint a biztosítás kedvezményezettje, akivel a biztosítási esemény megtörtént.

Oldal teteje

AZ ÉLETKOR FIGYELEMBE VÉTELE

Biztosított, társbiztosított személy nem lehet az, aki a rá vonatkozó kockázatviselés kezdetének évében betölti vagy korábban már betöltötte 75. életévét.

A Biztosított, a társbiztosított biztosítási jogviszonya a 75. életévének betöltését követő biztosítási évfordulóval megszűnik.

A 16. életévét be nem töltött személy nem lehet biztosított, társbiztosított.

Oldal teteje

A BIZTOSÍTÁSI JOGVISZONY MEGHATÁROZÁSA

A biztosítási jogviszony a biztosított, társbiztosított számára a Biztosító szerződésben vállalt egészségügyi szolgáltatásainak igénybevételét teszi lehetővé, amennyiben a biztosított a Feltételekben meghatározott módon jár el és a biztosítási esemény (betegség) körülményei a Feltételekben megengedett körülményeknek felelnek meg. A biztosítási jogviszonyt a Pénztár minden hónapban a havi biztosítási díj megfizetését megelőzően adatállomány átadásával igazolja a biztosítónak. A biztosított ellátásszervezőhöz történő bejelentkezésekor az adatai megadásával igazolja magát, ez alapján az ellátásszervező ellenőrzi a nyilvántartásában a jogosultságot.

Oldal teteje

A BIZTOSÍTÓ, AZ ELLÁTÁSSZERVEZŐ MEGNEVEZÉSE, ELÉRHETŐSÉGE

A Biztosító: UNIQA Biztosító Zrt.

(székhely: 1134 Budapest, Róbert Károly körút 70-74., cégjegyzékszám: 01-10-041515, adószám: 10456017-4-44)

Elérhetőségei:

  • személyesen írásban vagy szóban a biztosító Ügyfélszolgálatán (1134 Budapest, Róbert Károly krt. 70–74.) ügyfélfogadási időben,
  • elektronikus úton (info@uniqa.hu e-mail címen),
  • telefonon (a biztosító Call Centerén keresztül az alábbi telefonszámokon: +36-1/20/30/70/544-5555, 1418-as rövidszám),
  • telefax útján (az alábbi telefax számon: +36-1/238-6060),
  • levélben (az alábbi címen: 1134 Budapest, Róbert Károly krt. 70–74.).


Az ellátásszervező: az Advance Medical Hungary Kft., telefonszám: +36 1 461 1527

Oldal teteje

ELŐZETES ORVOSI VIZSGÁLAT, KOCKÁZATELBÍRÁLÁS

A biztosító előzetes egészségi kockázatelbírálást nem alkalmaz.

Oldal teteje

VÁRAKOZÁSI IDŐ

A biztosító várakozási időt nem alkalmaz.

Oldal teteje

ELŐZMÉNYBETEGSÉGEK FIGYELEMBE VÉTELE

A "Gondoskodás Szolidáris Alap" Csoportos Egészségbiztosítás kizárólag a kockázatviselés kezdetét követően bekövetkezett betegségek esetén nyújt szolgáltatást.

Oldal teteje

A "GONDOSKODÁS SZOLIDÁRIS ALAP" CSOPORTOS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS SZOLGÁLTATÁSI CSOMAGJA

(Az egyes szolgáltatásokról további információk a "Gondoskodás Szolidáris Alap" Csoportos Egészségbiztosítás feltételeiben találhatók.)

Gondoskodás Szolidáris csomag

Telefonos ellátásszervezés 1

nincs limit

Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok (MR, CT, PET-CT)

250 000 Ft/fő/év

Egynapos sebészet

300 000 Ft/fő/év

Kiemelt kockázatú betegségek gyógykezelése

600 000 Ft/fő/év

1 A telefonos tájékoztató szolgáltatás NEM helyettesíti a beteg személyes orvosi vizsgálatát, és így utóbbi elmaradása esetén az ebből fakadó bármely következményért, illetve kárért az UNIQA Biztosító Zrt. semmilyen felelősséget nem vállal. A telefonos ellátásszervezés munkanapokon 08:00 és 20:00 között érhető el a következő telefonszámon: +36 1 461 1527.

a.) Telefonos ellátásszervezés:

  • előzetes időpont-egyeztetés munkaidőben
  • a szükséges egészségügyi szolgáltatások megszervezése

b.) Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok: MR, CT, PET-CT vizsgálatok megszervezését és azok költségének az éves 250 000 Ft-os limit erejéig történő átvállalását nyújtja.

c.) Egynapos sebészet: egynapos sebészeti vizsgálatok megszervezését és azok költségének éves 300 000 Ft-os limit erejéig történő átvállalását nyújtja.

d.) Kiemelt kockázatú betegségek: a "Gondoskodás Szolidáris Alap" Csoportos Betegségbiztosítás feltételeiben meghatározott 35 betegség bekövetkezése esetén a betegséghez kapcsolódó egészségügyi szolgáltatás vehető igénybe, mely megszervezését és költségének akár 600 000 Ft limit erejéig történő átvállalását nyújtja.

Oldal teteje

MILYEN KIEMELT KOCKÁZATÚ BETEGSÉGEKRE NYÚJT FEDEZETET A BETEGSÉGBIZTOSÍTÁS?

A "Gondoskodás Szolidáris Alap" Csoportos Betegségbiztosítási feltételek alapján kritikus betegségeknek az alábbiak minősülnek:

1. Rosszindulatú daganatos betegség

2. Agyi érkatasztrófa

3. Szívizomelhalás (szívinfarktus)

4. Krónikus veseelégtelenség

5. Aorta műtét

6. Cardiomyopathia

7. Elsődleges kisvérköri hipertónia

8. Koszorúér áthidalási (by-pass) műtét

9. Szívbillentyű műtét

10. Alzheimer-kór

11. Creutzfeldt-Jakob kór

12. Kóma

13. Motoneuron (mozgató idegsejt) károsodás

14. Paralízis

15. Parkinson kór

16. Sclerosis multiplex

17. Szervátültetés

18. Szisztémás szklerózis (Scleroderma, PSS)

19. Végállapotú májelégtelenség

20. Végső stádiumú tüdőbetegség

21. A gerincvelő szürkeállományának gyulladása (Poliomyelitis-Gyermekbénulás)

22. Agyvelőgyulladás

23. Aplasztikus anaemia

24. Bakteriális agyhártyagyulladás

25. Harmadfokú égés

26. Heveny, súlyos májgyulladás

27. Jóindulatú agydaganat

28. Némaság

29. Siketség

30. Súlyos fejsérülés

31. Súlyos, műtéti beavatkozást igénylő Crohn-betegség

32. Súlyos, vastagbél-eltávolítással kezelt colitis ulcerosa

33. Szisztémás lupus erythematosus (SLE)

34. Vakság

35. Végtagelvesztés

A "Gondoskodás Szolidáris Alap" Csoportos Betegségbiztosítás kizárólag a kockázatviselés kezdetét követően bekövetkezett betegségek esetén nyújt szolgáltatást. A Biztosító a betegségbiztosítási szolgáltatásokat Magyarország területén nyújtja.

Oldal teteje

A KOCKÁZATVISELÉS MEGSZŰNÉSE:

  • ha a biztosítottnak a biztosítási szerződésbe bevont Szolidáris Alaphoz való tartozása megszűnik, az Alaphoz való tartozás utolsó napjának leteltével (Pénztárból vagy Alapból való kilépés miatt);
  • a Társbiztosítottra vonatkozó biztosítási fedezet kizárólag akkor tartható fenn, amennyiben a Pénztártag is a biztosítás fizető biztosítottja.
  • annak a naptári évnek a végével, amelyben a biztosított életkora eléri a 75. életévet;
  • a biztosított halálának időpontjával.

Oldal teteje

A BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁSOK NYÚJTÁSÁNAK HELYE

A Biztosító a betegségbiztosítási szolgáltatásokat Magyarország területén nyújtja.

Oldal teteje

SZOLGÁLTATÁS IRÁNTI IGÉNY BEJELENTÉSE

A biztosított a szolgáltatás iránti igényét az ellátásszervező Advance Medical Hungary Kft-nél munkanapokon 08:00 és 20:00 között érhető telefonszámon: +36 1 461 1527 jelezheti.

Oldal teteje

A BIZTOSÍTÁSI SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSÉNEK FELTÉTELEI

  • A biztosító a szolgáltatásokat a jogalap fennállása esetén, az igény elbírálásához szükséges összes irat beérkezésétől számított 15 napon belül teljesíti.
  • A biztosító a szolgáltatási igény, vagy az annak teljesítéséhez szükséges iratok késedelmes benyújtása miatt elhúzódó kifizetéseket kamatmentesen teljesíti.
  • A biztosító a szerződésben vállalt szolgáltatásokat a biztosítási esemény bekövetkezésekor érvényes szerződési feltételeknek megfelelően, a szolgáltatásra vonatkozóan rendelkezésére álló legutolsó adatközlés tartalma szerint nyújtja. Az érintett biztosítottra vonatkozó kockázatviselés ellenőrzéséhez a biztosító bekéri a szerződő féltől a szükséges adatokat, és kérheti a biztosítotti állomány adatainak visszamenőleges ellenőrzési lehetőségét is.
  • A biztosítási esemény bekövetkezésének napjától számított 1 év elteltével a biztosításból eredő igények elévülnek.

Oldal teteje

A SZÜKSÉGES DOKUMENTUMOK

  • A biztosítási szolgáltatások igénybevételéhez a szolgáltatásra jogosultnak az alábbi iratokat kell bemutatnia, illetve átadnia:
    • az egészségügyi ellátás, a gyógyulási időszak orvosi dokumentációját, a kórházi zárójelentést;
    • baleseti eredet esetén a baleseti sérülést és annak következményeit dokumentáló orvosi és egyéb igazolásokat, jegyzőkönyveket;
    • hatósági eljárás esetén a nyomozást lezáró (vagy a nyomozás megtagadásáról szóló) határozatot;
    • a biztosítási esemény, a biztosítási összeg és a jogosultság (kedvezményezettség) megállapításához szükséges egyéb okiratokat.
  • Szükség esetén a biztosító egyéb igazolásokat is bekérhet, és jogában áll a bejelentések és felvilágosítások tartalmának ellenőrzése, beleértve a biztosított személyes vizsgálatának esetleges elrendelését is.
  • A biztosítási esemény igazolásával és érvényesítésével (például külföldre történő átutalás, dokumentumok fordítása) kapcsolatos költségeket annak kell viselnie, aki az igényt érvényesíteni kívánja.
  • A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén azon okiratok bemutatását kérheti, amelyek alkalmasak a biztosítási esemény bizonyítására. A biztosító a szolgáltatása teljesítésének esedékességét csak olyan okirat bemutatásától teheti függővé, amely a biztosítási esemény bekövetkezésének igazolásához, illetve a teljesítendő szolgáltatás mértékének meghatározásához szükséges. A biztosítási esemény bekövetkezését a szerződőnek, biztosítottnak, kedvezményezettnek bizonyítani szükséges. A biztosítási esemény bekövetkezése esetén annak bizonyítására alkalmasak azon okiratok, hatósági, bírósági határozatok, jegyzőkönyvek, tárgyi bizonyítékok, amelyek a biztosítási esemény jogalapját, valamint annak összegszerűségét bizonyítják.
    A felsoroltakon kívül a szerződőnek, biztosítottnak, kedvezményezettnek joga van a biztosítási esemény igazolására – a bizonyítás általános szabályai szerint – annak érdekében, hogy követelését érvényesíthesse.
  • Abban az esetben, ha a biztosító által kért dokumentumokat felhívás ellenére sem, vagy hiányosan nyújtják be, a biztosító a szolgáltatási igényt a rendelkezésre álló dokumentumok alapján bírálja el, illetve a szolgáltatási igényt elutasíthatja.

Oldal teteje

A BIZTOSÍTÓ FELÜLBÍRÁLATI JOGA

A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához saját orvosszakértőt vehet igénybe. A biztosító orvos-szakértőjének a biztosítási események vonatkozásában felülbírálati joga van.

A biztosító orvos-szakértőjének megállapításai függetlenek minden más orvosi, vagy társadalombiztosítási szerv vagy testület, valamint más orvos-szakértők megállapításaitól, és az igény elbírálásánál a biztosító a saját orvos-szakértőjének véleményét veszi alapul.

Oldal teteje

A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE, KIZÁRÁSOK

  • A biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be, amennyiben a biztosítási eseményt a megadott határidőn belül nem jelentik be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak.
  • A szerződés a biztosítási összeg kifizetése és egyéb esetleges szolgáltatás teljesítése nélkül szűnik meg, ha a betegséget, balesetet, illetve egészségkárosodást a biztosított, a szerződő vagy a kedvezményezett, szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartása idézte elő.
  • SÚLYOSAN GONDATLANUL okozottnak minősül a biztosítási esemény, különösen, ha az a fent felsorolt személyek
    • szándékosan elkövetett bűncselekményével
    • súlyosan ittas (2,5 ezrelékes véralkohol szintet elérő) állapotával
    • bódító, kábító vagy más hasonló hatást kiváltó szerek fogyasztása miatti állapotával, vagy toxikus anyagok szedése miatti függőségével
    • érvényes jogosítvány nélküli vagy alkoholos állapotban történő gépjárművezetésével közvetlen összefüggésben következett be.
  • A Biztosító mentesül továbbá a szolgáltatás teljesítése alól az alábbi esetekben:
    • A Biztosított a számára felajánlott vizsgálati időpontot a vizsgálatot megelőzően legalább 3 munkanappal az EESZ-nél telefonon keresztül lemondhatja. Ebben az esetben az EESZ újabb időpontot ajánl fel a Biztosítottnak a lemondás időpontjától számított 10 munkanapon belül. Amennyiben a Biztosított nem él a fentiek szerinti lemondás lehetőségével és a vizsgálaton nem jelenik meg, a Biztosító mentesül az adott biztosítási eseményre szóló biztosítási szolgáltatás nyújtása alól.
    • Egy adott vizsgálat másodszori lemondása esetén a Biztosító nem köteles a Biztosított részére újabb vizsgálati időpontot biztosítani, és mentesül az adott biztosítási eseményre szóló biztosítási szolgáltatás nyújtása alól.
    • ha a Biztosított az egyes szolgáltatásokat az EESZ által meghatározottól eltérő Egészségügyi szolgáltatónál veszi igénybe,
    • ha az egészségügyi ellátás a Biztosító orvos-szakértője szerint nem indokolt.
  • A biztosító mentesülése esetén a szerződőt a biztosítási díjból semmilyen visszatérítés nem illeti meg.
  • A biztosító kizárja kockázatviselési köréből azon eseményeket, amelyek közvetlenül vagy közvetve összefüggésben állnak:
    • HIV fertőzéssel, továbbá a szexuális úton átvihető betegségekkel (STD);
    • radioaktív magenergia vagy ionizáló sugárzás hatásával (kivéve a terápiás célú orvosi kezelést);
    • öröklött és veleszületett rendellenességgel;
    • sürgősségi ellátással;
    • geriátriai, pszichoterápiás és pszichiátriai kezelésekkel;
    • bentalvásos alvásvizsgálattal (somnographia, polysomnographia);
    • nem baleseti vagy nem betegségi ok miatti plasztikai műtéttel vagy esztétikai kezeléssel;
    • a kockázatviselés kezdete előtt megkezdett gyógykezeléssel;
    • a kockázatviselés kezdete előtt bekövetkezett bármely fizikai vagy mentális (idegi vagy elmebeli) betegséggel vagy állapottal, amellyel összefüggésben a Biztosítottat kezelték vagy kezelését javasolták;
    • olyan szubjektív panaszokra épülő betegségekkel, amelyek objektív orvosi módszerekkel nem igazolhatók, továbbá a migrén, a gerinc egyes degeneratív betegségei /különösen a polidiszkopátia/ és azok közvetett és közvetlen következményei;
    • a nem megváltoztatásával;
    • a mesterséges megtermékenyítés valamennyi formájával (például in-vitro-fertilizációval, illetve inszeminációval), a művi terhesség-megszakítással (kivéve az anya egészségének megőrzése, életének megmentése érdekében végrehajtott terhesség-megszakítások eseteit, illetve a magzat olyan várható rendellenességei miatti beavatkozásokat, melyek orvosi szempontból indokolják a terhesség megszakítását),
    • fogászati kezelésekkel, fogbeültetésekkel és az azokkal okozati összefüggésben álló beavatkozásokkal és következményekkel, amennyiben azok nem baleseti következmények kiküszöbölését szolgálják,
    • gyógykezelés vagy gyógyászati beavatkozás miatt bekövetkező egészségkárosodásokkal (kivéve, ha a kezelés, illetve beavatkozás igénybevételére a szerződés kockázatviselési körébe tartozó biztosítási eseménnyel kapcsolatosan volt szükség);
    • a versenyszerű sportolás, edzés közben bekövetkezett eseményekkel;
    • a biztosított öngyilkosságával vagy annak kísérletével, valamint öncsonkításával összefüggésben bekövetkezett eseményekkel;
    • különösen kockázatos hobbi, sporttevékenység, extrém sport (többek között barlangászat, búvárkodás, szikla-, fal- és hegymászás, bungee jumping), valamint a motoros meghajtású szárazföldi-, vízi-, illetve motoros vagy motor nélküli légi járművek használatával járó, és egyéb rendkívüli felkészültséget és tudást feltételező sportágak űzése közben bekövetkezett eseményekkel;
    • repüléshez kapcsolódó eseményekkel (többek között ejtőernyős ugrással, sárkányrepüléssel), kivéve az utasként, pilótaként, személyzetként való részvételt a szervezett légi utasforgalomban;
    • háborús, polgárháborús eseményekkel, terrorcselekményekkel, felkeléssel, lázadással, zavargással, tüntetéssel;
    • alkohol, drog vagy kábítószer illetve szenvedélybetegség miatti egészségügyi ellátással vagy szolgáltatással, és elvonókúrákkal;
    • orvosi illetve egészségügyi végzettséggel és működési engedéllyel nem rendelkező személy által folytatott kezeléssel;
    • a szaruhártyán végzett látásjavító korrekciós műtétekkel;
    • a biztosított szülésével, császármetszésével és terhességével kapcsolatos eseményekkel (ide nem értve a terhesség-megállapítást);
    • reumatológiai kezelésekkel, kivéve, ha az akut állapotrosszabbodás megszüntetésére irányulnak;
    • a biztosított elme- vagy tudatzavarával okozati összefüggésben bekövetkező eseményekkel;
    • szilárd, folyékony, légnemű anyagok szándékos bevétele miatti mérgezésekkel, sérülésekkel; ideértve a drogok, kábítószerek által okozottakat is;
    • a biztosított fegyveres szolgálat teljesítése közben, illetve a biztosított fegyverviselésének vagy fegyverhasználatának során, azzal összefüggésben bekövetkezett eseményekkel.
  • A biztosító a balesetek, illetve a baleseti eredetű események köréből kizárja:
    • a megemelés összes formáját;
    • a porckorong sérüléseket, a rándulásokat, a ficamokat, zúzódásokat, horzsolásokat, húzódásokat, továbbá a nem baleseti eredetű vérzéseket.

Oldal teteje

A BIZTOSÍTÓ ADATKEZELÉSE

Az adatkezelést a Biztosító a Biztosítási Feltételek 82-86. pontja alapján végzi.

Oldal teteje

PANASZBEJELENTÉS, ÜGYINTÉZÉS

A biztosított/társbiztosított az UNIQA Biztosító Zrt. és/vagy az ellátásszervező (Advance Medical Hungary Kft.) magatartására, tevékenységére vagy mulasztására vonatkozó panaszát szóban (személyesen, telefonon) vagy írásban (személyesen vagy más által átadott irat útján, postai úton, telefaxon, elektronikus levélben) terjesztheti elő az alábbiak szerint:

  • személyesen írásban vagy szóban a biztosító Ügyfélszolgálatán
    (1134 Budapest, Róbert Károly krt. 70–74.) ügyfélfogadási időben,
  • elektronikus úton (panasziroda@uniqa.hu e-mail címen),
  • telefonon (a biztosító Call Centerén keresztül az alábbi telefon számokon:
    +36-1/20/30/70/544-5555, 1418-as rövidszám),
  • telefax útján (az alábbi telefax számon: +36-1/238-6060),
  • levélben (az alábbi címen: 1134 Budapest, Róbert Károly krt. 70–74.).

A panaszbeadványokon címzettként fel kell tüntetni a Panaszkezelés megnevezést is. A panaszkezelési eljárás részletes szabályait a Biztosítási Feltételek és a www.uniqa.hu honlapra feltöltött Panaszkezelési Szabályzat nyújt teljes körű tájékoztatást, valamint a szabályzat szövege megtalálható a biztosító székhelyén működő Ügyfélszolgálaton is.

Panasz esetén jogorvoslati szervek:

Amennyiben ennek a Magyar Nemzeti Bankról szóló 2013. évi CXXXIX. tv.-ben rögzített feltételei fennállnak, panaszával a Pénzügyi Békéltető Testülethez (1525 Budapest, BKKP Pf.: 172., internetes oldal: www.mnb.hu/bekeltetes) vagy a Magyar Nemzeti Bankhoz (1534 Budapest, BKKP Pf.: 777., internetes oldal: www.mnb.hu/fogyasztovedelem), vagy a Polgári Perrendtartás szabályai szerint bírósághoz fordulhat. A panaszkezeléssel kapcsolatos további tudnivalókat megismerheti a társaságunk székhelyén (1134 Budapest, Róbert K. krt. 70–74.) megtalálható Ügyfélszolgálaton, valamint a www.uniqa.hu honlapon közzétett Panaszkezelési Szabályzatból.

Amennyiben Ön az Európai Unióban tartózkodási hellyel rendelkezik és az 524/2013/EU rendelet 4. cikk (1) bekezdés a) pontja értelmében fogyasztónak minősül, a társaságunkkal elektronikus úton megkötött biztosítási szerződésével összefüggésben felmerülő pénzügyi fogyasztói jogvita bírósági eljáráson kívüli, a Pénzügyi Békéltető Testület közreműködésével történő rendezését az Európai Bizottság által létrehozott online vitarendezési platformon (http://ec.europa.eu/odr) keresztül is kezdeményezheti.

Az online vitarendezési eljárással kapcsolatos további tudnivalókat megtalálja a www.uniqa.hu oldalon, valamint a Gondoskodás Szolidáris Alap Csoportos Egészségbiztosítás feltételei 89. pontjában.

A panaszkezelésre vonatkozó további hasznos információkat a biztosítási feltételek 88-89. pontja tartalmazza.

Oldal teteje


II/A Kérdések a Biztosítóhoz, válaszok a Biztosítótól

Amennyiben van már másfajta szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosításom, amelynek háttérszolgáltatója szintén az Advance Medical, abban az esetben mit jelentenek a biztosítással járó keretösszegek? A két biztosításé összeadódik? Én választhatom ki, hogy melyik biztosítás terhére szeretném az ellátást?

Amennyiben ugyanarra a biztosítási eseményre két biztosítással is rendelkezik, melyeket két külön biztosítónál kötött (vagy kötöttek az Ön nevére), jogosult mindkét biztosítás szolgáltatásainak igénybevételére, azaz pl. kritikus betegség diagnosztizálása esetén a felhasználható biztosítási összegek összeadódnak.

Amennyiben egy bizonyos egészségügyi szolgáltatásra van szüksége betegségének diagnosztizálásával, vagy kezelésével kapcsolatban (pl. CT vizsgálatra, vagy egynapos sebészeti beavatkozásra), értelemszerűen ezt csak egy alkalommal végezteti el az ember, így Ön dönt, hogy melyik biztosítás keretében szervezteti, és térítteti meg azt a biztosítóval. Ebben az esetben a másik biztosítás keretösszege nem csökken.

Oldal teteje

A kiemelt kockázatú 35 betegségnél hogyan kell értelmezni az éves keretösszeget?

A kérdésre vonatkozó alapvető szabályt a Biztosítási Feltételek 50. pontja tartalmazza. Több különböző típusú kiemelt kockázatú betegség egyidejű bekövetkezése esetén a szolgáltatási keretösszeg nem többszöröződik.

Különböző típusú kiemelt kockázatú betegségek időben elkülönült bekövetkezése esetén a biztosított kiemelt kockázatú betegségenként jogosult az 51. pont szerinti biztosítási szolgáltatásra, amennyiben megfelel a Biztosítási Feltételekben foglalt rendelkezéseknek, feltéve hogy a különböző típusú kiemelt kockázatú betegségek bekövetkezésének okai jól elkülöníthetőek, egymástól függetlenek, és nem áll fenn közöttük ok-okozati kapcsolat.

Adott kiemelt kockázatú betegségre vonatkozóan a Biztosító csak egyszer szolgáltat, így az adott kiemelt kockázatú betegség ismételt bekövetkezése esetén a Kedvezményezett nem jogosult a Biztosító újbóli szolgáltatására.

Amennyiben a kockázatviselési tartam során nem következik be biztosítási esemény, a Biztosító nem teljesít biztosítási szolgáltatást.

Oldal teteje

Hol lehet megérdeklődni a Biztosító lakóhelyemhez legközelebb eső, Biztosítóval szerződött egészségügyi szolgáltatóit, ellátókat?

Az ellátásszervező Advance Medical Hungary Kft. a 06-1-461-1527-es telefonszámon munkanapokon 8-20 h között és az operation@advance-medical.hu e-mail címen ad felvilágosítást.

Oldal teteje